Ссылка: Михаэль Бем, Европейский кардиологический журнал (2022) 00, 1–12,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac693

Эмпаглифлозин снижал смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализацию с сердечной недостаточностью у пациентов с сохраненной фракцией выброса. Артериальная гипертензия является наиболее распространенным сопутствующим заболеванием и этиологическим триггером сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СН с сохраненной ФВ), поскольку перегрузка давлением приводит к гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции, аномальному соединению артерий и желудочков и другим осложнениям, таким как почечная недостаточность. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) снижают систолическое артериальное давление (САД) у пациентов с диабетом и артериальной гипертензией, в то время как при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СН со сниженной ФВ) только у пациентов с высоким исходным уровнем САД наблюдалось значительное и осмысленное снижение. Данные регистра показывают увеличение исходов сердечной недостаточности и смертности у пациентов с САД 140-150 мм рт. ст. без различий между СН со сниженной ФВ и СН с сохраненной ФВ. Эта U-образная связь артериального давления (АД) с риском может быть не связана с причинно-следственной связью, а скорее отражать обратную причинно-следственную связь, поскольку низкое АД выбирает пациентов с более распространенной сердечной недостаточностью и слабостью. В исследовании EMPEROR-Conserved (исследование результатов эмпаглифлозина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса) мы изучили влияние эмпаглифлозина на САД и его влияние на исходы сердечной недостаточности и оценили снижение скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) при исходном уровне САД при сердечной недостаточности с фракцией выброса >40%.

Методы и результаты:

Была оценена связь САД и лечебных эффектов эмпаглифлозина у пациентов СН с сохраненной ФВ (исследование результатов применения эмпаглифлозина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса). Рандомизированные пациенты (n=5988) были сгруппированы в соответствии с САД на исходном уровне (130 мм рт. ст., n=3118). Было изучено влияние эмпаглифлозина на артериальное давление, сердечно-сосудистую смерть или госпитализацию с СН (первичный исход), общее количество госпитализаций с СН и скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации. В течение медианы 26,2 месяцев снижение с поправкой на плацебо было небольшим и существенно не отличалось от исходного САД. В группе плацебо риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу СН составил 8,58 при >130 мм рт.ст., 8,26 при 110-130 мм рт.ст. и 11,59 событий на 100 пациенто-лет при 130 мм рт.ст., Р=0,08 против 110-130 мм рт.ст.). Не было никаких доказательств того, что исходное САД смягчало влияние эмпаглифлозина на риск развития СН (взаимодействие с первичной конечной точкой Р=0,69, взаимодействие с повторными госпитализациями с СН Р=0,55). При сравнении эмпаглифлозина с плацебо САД достоверно не ассоциировалось с такими нежелательными явлениями, как артериальная гипотензия, уменьшение объема и острая почечная недостаточность.

Обсуждение:

У пациентов с сохраненным иммунитетом наблюдалось небольшое снижение САД с поправкой на плацебо при приеме эмпаглифлозина по сравнению с плацебо с общим увеличением САД при низком исходном САД и небольшим снижением САД при высоком исходном САД на плацебо и эмпаглифлозине, что, возможно, отражает регрессию к среднему значению. При СН с сохраненной ФВ частота первичных исходов была выше при низком САД ((<110 мм рт. ст.), но лечебный эффект эмпаглифлозина на исходы сердечной недостаточности не был существенно связан с исходным САД при аналогичном снижении риска госпитализации с сердечной недостаточностью и сердечно-сосудистой смерти. Эмпаглифлозин оказывал незначительное влияние на артериальную гипотензию и уменьшение объема, в то время как при острой почечной недостаточности наблюдалось несколько меньшее количество случаев (Структурированный графический реферат).

СН с сохраненной ФВ — это гетерогенное состояние, с котором артериальной гипертензией является одним из наиболее распространенных и возможных этиологических факторов, способствующих прогрессированию гипертрофии приводящей к СН, чаще встречающийся у большего числа пациентов с артериальной гипертензией в анамнезе при СН с сохраненной ФВ, чем при СН со сниженной ФВ. О более высокой распространенности высокого АД при СН с сохраненной ФВ по сравнению с СН со сниженной ФВ свидетельствует тот факт, что у 52,0% пациентов САД составляло >130 мм рт.ст., а у 7,6% пациентов с пониженным АД у 28,2% было >130 мм рт.ст., а у 24,2% — САД <110 мм рт.ст.8 Пациенты с сердечной недостаточностью часто подвергаются недостаточному лечению при низком САД, хотя прогноз у них хуже, чем у пациентов с более высоким САД. Интересно, что U- и J-образная связь САД и ДАД со смертностью, по-видимому, аналогична при СН со сниженной ФВ и СН с сохраненной ФВ. Здесь мы показываем, что первичный исход и сердечно-сосудистая смерть были увеличены у пациентов с САД <110 мм рт.ст. по сравнению с >110 мм рт.ст. Этот вывод аналогичен предыдущим исследованиям СН со сниженной ФВ, в которых эффекты лечения ингибиторами SGLT2 и сакубитрилом/валсартаном были одинаковыми в группах с САД. Мы распространили эти результаты на пациентов с СН с сохраненной ФВ, показав, что эффект эмпаглифлозина одинаков в группах с исходным уровнем САД у пациентов с сохраненной ФВ.

В исследовании EMPEROR-Preserved у 90,6% пациентов в анамнезе была артериальная гипертензия. Хотя высокое САД является основной движущей силой развития СН с сохраненной ФВ, мы все же обнаружили значительное число пациентов с нормальным или низким САД. Тем не менее, доля пациентов с низким САД <110 мм рт.ст. ниже, чем при СН со сниженной ФВ. Предполагалось, что снижение систолической или диастолической функции миокарда связано с падением САД с течением времени, ранее называвшимся “декапитированной гипертензией”, также наблюдаемым при PARAGON-HF у пациентов с СН с сохраненной ФВ и связанным с увеличением кардиоваскулярных событий при СН со сниженной ФВ и СН с сохраненной ФВ. Аналогичные данные о повышенном риске сердечно-сосудистых исходов при низком САД также были получены у пациентов после инфаркта миокарда или инсульта или известного заболевания коронарной артерии. Тем не менее, при СН с сохраненной ФВ, как и при СН со сниженной ФВ, САД, по-видимому, не является модификатором сердечно-почечных эффектов эмпаглифлозина и, таким образом, может не вносить механического вклада в лечебный эффект эмпаглифлозина.

Поскольку эффект эмпаглифлозина сохраняется при САД <110 мм рт. ст., важно, чтобы защитный эффект не приводил к значительному увеличению затрат на безопасность. Наблюдалось лишь незначительное увеличение случаев артериальной гипотензии или уменьшения объема, в то время как частота острой почечной недостаточности была снижена. Эти наблюдения имеют клиническое значение, поскольку врачи часто неохотно начинают лечение из-за страха перед этими нежелательными явлениями при низком САД.

Вывод:

В исследовании EMPEROR-Conserved эмпаглифлозин был эффективным и безопасным без существенного снижения САД при лечении эмпаглифлозином. Этот анализ EMPEROR-Conserved показывает, что эмпаглифлозин можно применять безопасно и эффективно без существенного влияния препарата на артериальное давление при его максимальной эффективности.